颈椎病定义随着人均寿命的延长和现代生活的日益紧张,以及人们认识疾病的水平不断提高,目前已公认,颈椎病的发病率超过了腰腿痛而成为当前神经内外科门诊中最常见的疾病。颈椎病的发病率,国外调查表明,50岁左右的人群中有25%的人正在患或已经患过颈椎病,60岁则达50%,而70岁以后的发病率则超过了80%。国内发病率可能更高。从职业来看,伏案工作者最多见,假如这样每天工作4小时以上,则颈椎病的发病率随着工龄延长,每3年就成倍增加。颈椎病是由于颈椎间盘退行性变本身及其继发性改变,刺激或压迫邻近组织引起一组症状和体征。简单回顾一下解剖:颈椎由7节椎骨组成,第一、二、七颈椎因为形态特殊而称为特殊颈椎,分别是:寰椎、枢椎、隆椎;第三到第六颈椎形态相似而称为普通颈椎,它们位于颈椎生理前屈的中央,所受的应力最大,因而最容易发生退变,是颈椎病的好发部位。普通颈椎的骨性成分可形成三个重要镂空结构,这是前面的椎体,这是后面的尾巴,分叉的,成为棘突,两边是椎板,围成了椎管,两侧横突上有横突孔,上下椎体之间形成椎间孔。椎管中含有颈脊髓,横突孔间有椎动脉穿行,脊神经根从椎间孔穿出来。那么颈椎椎体之间是靠什么连接的呢?这就是我们分解的第二个解剖结构椎间盘。椎间盘是椎体间的主要连接结构,其高度占整个颈椎的1/4,第一个椎间盘由上下软骨板,中间的髓核和周围纤维环组成。颈椎间盘除了连接椎体外,还作为枢纽参与颈椎的屈曲、旋转、后伸等活动,并在颈椎活动中发挥减缓震荡的作用。颈椎病的病因和病理:了解了定义中颈椎和椎间盘的解剖以后,现在分析定义中所描述的颈椎间盘退行性变。颈椎间盘退行性变是颈椎病发生的最根本原因。正常的椎间盘,随着年龄的增长,20岁以后就开始发生髓核脱水和吸水功能障碍,软骨板半透膜功能退变,纤维环变性、破裂,椎间盘因此而发生膨出、突出,甚至脱出。这就是颈椎间盘退行性变的过程。颈椎间盘退行性变引起哪些继发性改变呢?首先,椎间盘的膨出、突出掀起了骨膜和韧带,骨膜下发生出血,导致韧带椎间盘血肿形成;血肿逐渐机化加上应力刺激而形成骨刺,骨刺是退行性骨与关节疾病中的一个重要概念;第二,椎间盘退变后高度改变,椎间关节松动、不稳,导致小关节增生退变,关节的间隙因增生退变而明显变窄。上述病理改变刺激或压迫的邻近组织包括前面解剖中提到的神经根、颈脊髓、椎动脉。因此临床上颈椎病常见的有神经根型、脊髓型和椎动脉型等。颈椎病分型颈椎病是颈椎呈现出来的一种退化性改变,虽然以颈5~6、颈6--7发病最多,但往往是多数椎间盘同时受累。其病理表现为椎间盘变性、弹力减小且向四周隆凸,因而椎间隙变窄;继而出现椎体前后缘的骨刺,钩椎关节的骨刺,小关节关系的改变,椎体半脱位,椎间孔的上下径和前后径变窄,黄韧带肥厚、变性、钙化、骨化,项韧带变性、软骨化及骨化等一系列病变。椎体后方骨刺,向后隆起之纤维环、后纵韧带以及其周围组织的水肿、纤维化、软骨化和钙化所构成的混合突出物,是造成颈神经和颈部脊髓受压的主要原因。伴有先天性椎管横径较小(<12mm)时尤其如此。除此以外,突出物在侧方刺激或压迫在横突孔内走行的椎动脉时,可产生椎动脉供血不足的一系列现象。椎管内外的交感神经纤维受到刺激时,可以产生交感神经症状。脊髓亦可由于硬膜与突出物粘连、受到骨刺的磨损或黄韧带的压迫,造成血运障碍而发生一系列的变化,如功能障碍、侧索变性和空洞形成等。 颈部椎体及关节在整个脊柱中,活动最频繁,活动范围最大,但又最薄弱,易受损伤导致退变,压迫颈髓、神经、椎动脉及交感神经,引起颈、肩、肾和上肢的疼痛,运动障碍、感觉障碍、眩晕、视物不清、一过性意识障碍等许多临床症状,我们称之为颈椎病。颈椎病发病率较高,约占临床病人的7%。严重影响人们的工作和生活。 颈椎病分为四型: 1、神经根型:因退变的椎间小关节、钩椎关节增生或椎间盘突出,压迫了颈神经根,引起颈部、肩部和一侧上肢疼痛,颈部僵硬、活动受限,有明确的压痛点伴放射性疼痛,上肢的感觉,运动功能障碍,因其受压神经不同临床表现亦不同。 2、脊髓型:因颈椎体后缘骨质增生,后纵韧带钙化,椎间盘突出,椎板或黄韧带肥厚而压迫脊髓,引起脊髓症状。又分为中央型和中央旁型。中央型表现为步态不稳,四肢麻木无力,肌张力高,痉挛甚至强直(多见于伸肌和内收肌群),腱反射亢进。多无颈部疼痛和感觉障碍。中央旁型表现为同侧运动和对侧感觉功能障碍,即感觉运动分离,同时伴有同侧上肢神经症状,与神经根型颈椎病表现相同。 3、交感型:增生或颈椎间盘突出在椎间孔或横突孔处,压迫交感神经,引起一系列交感神经症状,其表现,如眼部:眼睑无力、视物模糊、瞳孔散大、眼球后疼痛、流泪等。头部:颈性头晕、恶心呕吐、头枕部疼痛。心脏症状:心跳加快或减慢,心前区疼痛,常被误认为冠心病发作。发汗障碍:一侧头面、颈手足多汗或少汗。另外常伴有耳鸣、耳聋、平衡失调等症状。 4、椎动脉型:因增生或突出物刺激,压迫椎动脉,颈段椎动脉痉挛或被机械压迫造成供应脑组织的血循环减少引起一系列症状,其表现为颈性眩晕、恶心、耳鸣、耳聋、视物不清、头痛、一过性意识障碍甚至猝倒。以上症状多在颈部活动到某一位置时诱发。 除以上四型外,临床上常见以上四型不同症状同时发生,我们称之为混合型。颈椎病的治疗颈椎病治疗包括手术治疗和非手术治疗。颈椎病治疗的基本原则是:非手术治疗是最基本的方法,70%以上颈椎病都不需要手术,而可以通过非手术治疗获得满意的疗效,非手术治疗是手术治疗的必经阶段。对于正规非手术治疗半年以上,症状得不到缓解,甚至反而加重者,应及时手术治疗,而不应继续非手术治疗延误病情。非手术治疗1.要选用适当高度、特殊形状的元宝型枕头,采用良好的睡眠姿势,平卧位,侧卧位,都应保持颈椎的生理曲线。2.纠正和改变不良体位。上半身过度前倾,使得颈椎生理曲线明显改变,这是错误的;正确的应该抬头、挺胸,保持颈椎以及整个脊柱的生理曲线。一般这样操作电脑半小时左右就应该站起来活动一下。3.颈部制动是最常用、最重要的保守治疗方法,目前塑料颈托最为常用。颈托的上面托住下颌和枕骨,下面抵住双肩,前面胸部和后面背部稍延长以阻止前后活动,制动效果好。在临床上用适当型号的塑料颈托制动可减缓颈椎间盘的退变,减轻对神经根的刺激,从而缓解临床症状。4.颈部牵引,颈椎病是慢性病,主要采用小重量持续牵引,所谓小重量就是20~30磅,一般10公斤左右。牵引方式常用的有坐式牵引和卧式牵引。坐式牵引就是让患者坐在靠背椅子上牵引,这种方法适用于轻型,以及工作需要不能离开岗位的患者,可在办公室或者家里进行。卧式牵引让患者躺在床上牵引,较坐式牵引舒适,并且有一个好处,除白天可进行外,晚上睡眠时也可牵引,对于症状严重的病人一般要求绝对卧床24小时持续牵引,2周为一个疗程,以达到限制颈椎活动,使颈部肌肉松弛,促进轻度的椎间盘突出回纳等疗效。5.药物治疗也是非手术治疗的重要环节,应在医生指导下使用,主要包括四类:最常用的是神经营养药物,例如弥可保。第二类促进退行性变修复的药物,如硫酸软骨素片。对于疼痛症状明显的患者,可应用消炎止痛药对症处理,例如扶他林片、西乐葆。我国传统的中医中药在活血通络方面具有独到之处,例如丹参、颈痛灵。手术治疗保守治疗不能适用于所有患者,有些患者必须手术治疗。颈椎病的手术治疗属于难度大,风险高,是解放军总医院神经外科的治疗特色,老一辈神经外科科专家段国升教授早在上世纪70年代,就在国内开展了颈前路手术,80年代开始,颈前路手术全部采用显微手术。随着内固定技术和各种植入物的发展,进展很快。因而,目前颈椎病手术治疗已非常成熟,为神经外科的常规手术。1.手术适应证包括:1)出现明显的脊髓、神经根损害的症状;2)原有颈椎病的患者在受到外伤时症状突然加重,最常见的是颈椎病患者在坐车时因急刹车,或高速公路发生追尾,轻度的颈部挥鞭伤,就可导致病情急剧恶化,这种情况常常需要限期手术,甚至急诊手术。3)颈椎某一节段明显不稳,颈痛难以用药物缓解,英文用intractable pain来描写,这种情况需要手术治疗,予以内固定,稳定颈椎,消除症状。2.手术治疗的目的:1)解除脊髓和神经根压迫,称为减压(Decompression),2)稳定(Stabilization)脊柱。3.颈前路手术是目前最常用、最成熟的手术方式。分三个步骤:1)将脊髓受压相应节段的椎体行次全切除开窗,通过此窗口做椎管和神经根管减压;2)取自体髂骨移植或人工异体骨填补骨质缺损处;3)用颈前路钛板固定,防止移植骨块脱出,并加强颈椎稳定性。
1. 椎间盘突出症治疗的原则椎间盘突出症是腰椎退变过程,椎间盘突出压迫神经产生症状。多数患者经过保守治疗(比如卧床休息),疼痛症状可以得到缓解。随着年龄增加,人体退变呈现越来越重的趋势。生命过程中,退变和老化是必然趋势。椎间盘突出是渐进性疾病,不能彻底治愈,也无法一步到位。治疗方法的选择:首先是阶梯治疗原则,就是根据不同年龄、突出和退变不同的程度,尽量使用创伤小的方法治疗。第二是微创原则;就是在不影响疗效的前提下,尽量使用创伤最小方法。阶梯治疗原则:对人群而言,阶梯治疗顺序为:保守治疗,介入治疗(臭氧、冷凝汽化、激光),微创治疗(内窥镜手术,MED手术,小切口手术,微创融合手术),开放手术。任何手术都有一定的适应症,对每个患者来说,不一定按此梯次逐个尝试。应当根据各自的病情选择最合适的方法。利益与风险呈正比。保守治疗风险小,疗效低,复发率高。开放手术风险大,疗效好,复发率低。介入和微创方法介于其中。2. 选择保守治疗的原则:1)腰痛多数可以保守治疗。除非有严重的影像学改变,比如严重的腰椎不稳、滑脱等,单纯腰痛都可以保守治疗。2)如果没有马尾神经症状,多数腰腿痛可以保守治疗。3)如果单纯疼痛多数可以保守治疗,如果合并麻木、无力,需要慎重。4)影像学不严重的腰痛、腿痛或腰腿痛。3. 选择手术治疗的原则:1)无论有无腰痛,出现了无法忍耐的放射性腿痛(坐骨神经痛)。2)疼痛不是十分严重,但是十分困扰生活和工作,合并严重的影像学改变。3)保守治疗无效的腰痛、腿痛或者腰腿痛,加严重的影像学改变,4)定位非常明确的坐骨神经痛,影像学改变不明显。需要试行封闭治疗,寻找疼痛原因。以往腰椎间盘突出症保守治疗的期限是6个月。随着影像学及治疗经验的发展,对保守治疗的疗效的判断更加准确。目前,一般为3个月。4. 影像学和临床症状相互结合症状严重+影像学严重=手术治疗症状不重+影像学严重=保守治疗或者手术治疗症状不重+影像学不重=保守治疗5. 腰椎间盘突出症的外科手术治疗借助传统的手术器械,切口皮肤、分离软组织和骨质,到达突出的椎间盘,就是传统意义的椎间盘突出症的外科治疗。保守治疗后,或介入、微创治疗后缓解不满意的患者,都可以施行外科手术治疗。6. 腰椎间盘突出症的手术治疗方式介入技术主要是疼痛科和介入科医生实施。神经外科医生实施的方法大致有:脊柱内窥镜手术(PELD)、椎间盘镜手术(MED)、小开窗手术、半椎板切开手术、全椎板切除手术、小切口下的经椎板间孔融合手术(mini-TILF)、常规的经椎板间孔融合术(TLIF)、常规的全椎板切除椎间融合术(PLIF)、前方入路腰椎融合手术(ALIF)、经侧方入路椎间融合术(DLIF,XLIF)等术式。选择术式依据患者病情,医院的条件和医生的熟练程度等。我们神经外科脊柱脊髓组长期从事各种腰椎手术,可以熟练完成绝大多数上述术式,欢迎广大患者前来就诊。7. 后路手术适应证和禁忌证适合于椎管狭窄、神经根管狭窄、椎体后缘骨化、胸腰段椎间盘突出等类型的患者。禁忌症是相对的,没有明确的禁忌症。8. 后路手术的常见并发症及其预防神经根、硬膜囊损伤,椎间盘摘除不彻底等等。术前要仔细提取患者的病史、仔细查体、清晰的影像学资料、精湛的手术技巧和仔细的操作。9. 手术治疗方法的选择:各种介入治疗、各种微创手术、各种开放手术。1)介入治疗(臭氧、冷凝汽化、PLDD等):影像学不严重的病例。2)微创手术(内窥镜手术、各种小切口手术):严重椎间盘突出。3)各种开放手术(PLIF):合并椎间隙狭窄、腰椎不稳、椎管狭窄、退行性脊柱侧弯合并腰腿痛的病例。介入治疗方法的选择:对于年轻的患者,不建议大量使用臭氧。原因是使用臭氧的结果导致椎间隙破坏、椎间隙狭窄。微创方法:显微镜或内镜手术较好,除非合并腰椎不稳、滑脱、退行性侧弯、椎管狭窄等病理改变,无论多严重的椎间盘突出,都可以立即见效。近年来医院血源紧张,更凸显了微创手术的优势,因为微创手术多数不需要输血。
Chiari畸形脊髓空洞的手术目的是解除下疝的小脑扁桃体或内陷的齿状突对延髓和(或)上颈髓的压迫,是手术的最主要目的。另外,脊髓空洞或积水使脊髓功能受到影响,手术排除积水使空洞缩小,可使临床症状得到改善,防止症状进一步加重。中央管扩张(脊髓积水)型和中央管腊肠(脊髓空洞)型,我们主张采用“枕大池成形术”,患者的寰枕筋膜往往明显增厚,下疝的扁桃体占据枕大池空间,表面的蛛网膜和硬膜有许多纤维粘连,蛛网膜不均匀增厚形成条索压迫在小脑扁桃体表面,第4脑室中间孔脑脊液流出不畅或梗阻。手术中要将上述情况一一解决,并在软膜下吸除疝下的扁桃体,打通第四脑室正中孔,重建枕大池,恢复脑脊液循环通路。颅后窝狭小型采用颅后窝有限扩大术。该类病人的枕骨嵴和枕大孔后缘骨质异常增厚且内陷。因此颅后窝扩大时应尽可能宽地磨除内翻的枕大孔后缘,枕骨咬除的范围达下项线即可。对寰椎后弓和下疝的扁桃体可根据情况予以切除,扩大修补硬脑脊膜。齿状突内陷型为寰枕区畸型伴Chiari畸形,应先选择经口咽入路齿状突磨除术。枕大孔区因齿状突的磨除而骨性结构扩大,延髓腹侧得以减压,小脑扁桃体回缩,脊髓空洞(积水)减轻。如果需要II期手术行枕-颈植骨融固定术,不会因减压而无法固定枕骨。此类患者如果行后路减压,势必加重病情,而且对以后的修复手术产生极大的障碍。某些术式出现的不良结果:以往采用过的广泛颅后窝扩大术、单纯颅后窝减压术和空洞分流术等。病人术后返诊,大多是因为症状加重或出现其他症状,主要有:1)过多的颅后窝骨质咬除,小脑失去依托,小脑下坠而造成假性小脑膨出,桥池和小脑上池增宽。门诊常接诊此类患者,空洞无变化,有脑神经激惹症状和小脑症状。展神经受到牵拉出现复视,耳蜗前庭神经受到牵拉出现耳鸣、眼震、眩晕,三叉神经受到牵拉出现面部麻痹,枕部肌肉因剥离过多又失去附着点而导致颈部运动受限。再次手术有可能改善,但手术难度加大许多。2)咬除枕骨而不切开硬脑膜的“颅后窝减压”效果十分有限。门诊也常接诊此类患者,颅后窝无明显“扩大”的迹象,临床症状多无改善。再次行“枕大池重建”手术,术中发现硬脑膜常有部分骨化,继续影响后颅窝容积。3)单纯行脊髓空洞分流术早期虽能使空洞减小,但小脑扁桃体对延髓的压迫状况并未改善,且临床上均有分流处的脊神经激惹症状。有患者后期MRI检查发现空洞无变化,需要再次手术。
Chiari畸形因为小脑扁桃体(小脑最下端的突出部分,左右各一,形态非常象咽喉部的扁桃体)位置过于低,对生命中枢延髓和上颈段脊髓造成挤压,对其周围的颅神经,颈神经造成牵拉,以及它导致的脊髓空洞(可以理解为脊髓内积水),导致相应的临床症状。具体的症状有:肌肉无力,主要是上肢,严重时也可出现下肢无力;局灶萎缩,主要是手掌两侧的大小鱼际肌;肌肉痉挛,主要是上肢和手,常表现为胳膊和手指难以伸开,严重时下肢也可以受累;感觉障碍,典型的是一侧或双侧上肢痛温觉减低而触觉正常;吞咽困难/饮水呛咳;呼吸困难;眩晕;眼球震颤;步态不稳/共济失调(平衡和协调能力下降);半侧身体或面部少汗或无汗;颈部疼痛;颈部活动受限;颈部扭转等。